사회복지 : 본인부담액 상한제 (국민건강보험)

본인부담액 상한제는 고액·중증질환자들의 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 의료비가 일정 기준을 넘으면 그 차액을 국민건강보험공단에서 지원해 주는 제도로 2004년 7월부터 시행되고 있습니다.

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- 목차 -

• 본인부담액상한제란?
• 본인부담상한액 신청 방법
• 보험적용이 어려운 산과 진료비 청구
• 본인부담상한액 환급신청 시 주의사항

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본인부담액 상한제란?

본인부담액 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 1년을 기준으로 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과된 금액을 공단이 부담하는 제도로, 가입자 혹은 피부양자에게 국민건강보험공단에서 환급해 주는 식으로 지원하고 있으며, 수혜자와 지급액은 꾸준히 증가하고 있습니다.

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소득분위별 개인별 본인부담상한액 (2020년 기준, 단위 : 만 원)

본인부담상한액 신청 방법

본인부담액 상한제 지원금 신청은 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다. 사전급여는 연간 동일 요양기관에서 부담한 본인부담 진료비가 최고 상한액에 도달한 경우, 환자는 최고 상한액까지만 납부하고 초과한 금액은 의료기관이 공단에 청구하여 지급받는 방식이고, 사후환급은 사전급여를 받지 않은 환자에게 당해 연도에 환자가 지급한 의료비 총액(약국 포함)에서 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산하여 본인부담상한액을 넘는 경우 그 초과된 금액만큼 공단에서 직접 환급하는 방식입니다.

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급 대상에게 별도의 지급신청서를 발송하고 있으며, 받으신 우편물(지급신청서)에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 인터넷, 팩스, 우편 등을 국민건강보험공단 지사에 접수하시면 됩니다. 이외에도 국민건강보험공단 홈페이지에서 대상 확인이 가능합니다. 신청 기한은 우편물을 받은 날로부터 3년이니 8월 중 우편물을 받지 못하셨더라도, 전년도에 실손보험 적용이 되지 않는 큰 의료비 지출이 있으셨던 분이라면 공단 홈페이지에서 꼭 확인해 보세요.

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개인 건강보험 및 실손보험 적용이 어려운 산과 진료비 지원

이 부분은 개인적인 경험담을 공유합니다.

19년 7월 셋째 아이를 제왕절개로 출산하였고, 약 일주일 가량의 입원기간 동안 순조롭게 회복 후, 퇴원하고 바로 그다음 날 집에서 정신을 잃고 쓰러졌습니다. 잘 회복되는 듯했던 자궁이 갑자기 수축하던 힘이 풀리면서 출혈량이 급격히 늘어난 것이 원인이었습니다. 출산했던 병원에 내방하여 수혈까지 받으며 처치했지만 수혈량보다 출혈량이 더 많아 3차 병원으로 긴급 이송되었고, 3일 정도 중환자실에 있다가 일반병실로 옮겨 2일 정도 입원한 뒤 퇴원했습니다. 이때 병원비가 정확한 금액까지는 기억이 안 나는데 확실한 것은 시에서 주는 셋째 아이 출산축하금이 오롯이 두 병원의 병원비로 들어간 셈이라는 것이었습니다. (물론 출산축하금은 일시금으로 주지 않기 때문에 병원비는 사비로 충당..) 나중에 실손청구하려고 보니 산과 코드의 질환이라 실손 청구가 불가능한 케이스였고, 뾰족한 수가 없어 시에서 병원비 지원받았다 위로하며 그대로 포기했는데, 1년 후 뜻밖의 우편물을 받았습니다. 바로 본인부담상한액 환급 신청서였습니다.

무언가 싶어 공단 홈페이지에 접속해 보니 이때 나왔던 병원비로 환급대상이 된 것이었습니다. 그대로 홈페이지에서 신청서를 작성하여 제출하고 산부인과 병원과 3차 병원에서 나왔던 병원비의 상당 부분을 환급받았습니다.

본인부담상한액 환급신청 시 주의사항

1. 다른 병원비 지원금과 중복 지원이 되지 않습니다. (예: 재난적의료비 지원)
2. 실손보험 보장을 받은 병원비는 나중에 환수대상이 될 수 있습니다.